Poród przy cukrzycy – bez tabu

W ostatnich dniach (oprócz lawiny gratulacji i miłych życzeń z okazji narodzin Janiny) otrzymałam od Was wiele zapytań dotyczących tego, jak przebiega sam poród przy cukrzycy. Postanowiłam przygotować materiał, uwzględniający najczęściej zadawane przez Was pytania w oparciu o zalecenia towarzystw diabetologicznych, ginekologicznych i położniczych.

Cukrzyca jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym, jakie dotyczy kobiet w ciąży. W Europie występuje u 3-5% ciężarnych. Jeśli chodzi o planowanie i przebieg ciąży przy cukrzycy, to w sieci można znaleźć sporo materiałów. Tylko na moim blogu znajdziecie posty o cukrzycy ciążowej, o planowaniu ciąży przy cukrzycy typu 1, o tym jak wypożyczyć pompę insulinową z programu pompowego WOŚP czy o karmieniu piersią przy cukrzycy. Zauważyłam jednak, że sam poród przy cukrzycy jest pomijany. Czyżby to był temat tabu?

Ciąża kończy się porodem i to jest dopiero początek

Ciąża nie trwa wiecznie. Wiem, że dla wielu z Was to okres trudny, szczególnie gdy walczycie o normoglikemie. Warto pamiętać, że dziewięć miesięcy później kończy się pięknym momentem przyjścia na świat dziecka. Momentem pięknym i trudnym, bolesnym i wzruszającym, przepełnionym całą gamą przeróżnych emocji. Jednak czy poród przy cukrzycy przebiega inaczej, niż poród u kobiety zdrowej? Czy cukrzyca kwalifikuje do cesarskiego cięcia? Jak można się do porodu przygotować? Czy przy cukrzycy trzeba być pod specjalną opieką? Czy trzeba wcześniej go wywoływać ?

W ciąży tak na prawdę rozróżnia się dwa rodzaje cukrzycy:

• cukrzycę ciążową – GDM (ang. Gestational Diabetes Mellitus) – gdy zaburzenia tolerancji węglowodanów rozwijają się po raz pierwszy w ciąży
• cukrzycę przedciążową – PGDM (ang. Pregestational Diabetes Mellitus) – gdy kobieta chorująca na którykolwiek z typów cukrzycy (typ 1, 2 lub inne) jest w ciąży.

Zasadniczo poród u diabetyczki, nie różni się od porodu u kobiety zdrowej, jednak sama cukrzyca powoduje, że ciąża jest podwyższonego ryzyka i poród powinien odbywać się w szpitalu o 3 stopniu referencyjności. Jeśli kobieta ma cukrzycę, nie ma szans na poród domowy. Pozostaje szpital i to najlepiej z dobrym oddziałem neonatologicznym. Jedyną różnicą porodu u diabetyczki od porodu u zdrowej kobiety jest konieczność monitorowania glikemii i reagowania na wyniki pomiarów w odpowiedni sposób (podanie glukozy w razie spadku glikemii i/lub insuliny w razie hiperglikemii). No i przy porodzie powinien być lekarz neonatolog, który obejrzy dziecko tuż po porodzie.

Często pytacie o termin porodu i czy przy cukrzycy poród się „wywołuje”? Jeśli wszystko jest w porządku, ciężarna czuje się dobrze i nie stwierdzono makrosomii (zwiększonej masy ciała) płodu, czeka się do terminu porodu (lecz nie dłużej). Często poród rozpoczyna się samoistnie i to jest najlepszy scenariusz i dla mamy i dla dziecka. Jeśli ciężarna ma kłopoty z utrzymaniem odpowiednich poziomów glikemii w ostatnim trymestrze ciąży, stwierdzono większy niż z wieku ciążowego rozmiar dzidziusia albo w przeszłości kobieta rodziła duże dziecko/dzieci, warto rozważyć wcześniejszą indukcję porodu. W przypadku rozpoznania nadmiernej masy płodu po ukończonym 37 tygodniu ciąży (przy potwierdzonym wieku ciążowym w I trymestrze ciąży i zachowanych prawidłowych proporcjach wielkości głowy i brzuszka płodu) należy rozważyć wcześniejsze zakończenie ciąży (próba indukcji porodu).Wtedy dziecko jest już donoszone, a kolejne dni w brzuchu mamy sprzyjają głównie przybieraniu masy u dzidzi, co może uniemożliwić poród siłami natury w późniejszym okresie ciąży.

• W ciąży powikłanej cukrzycą przedciążową indukcja porodu powinna być rozważona po 38. tygodniu ciąży
• W przypadku cukrzycy ciążowej indukcję porodu należy rozważyć po ukończeniu 39. tygodnia ciąży
• W przypadku podejrzenia nadmiernego wzrastania wewnątrzmacicznego płodu, jeśli szacowana masa płodu przekracza 4000 g (niektóre rekomendacje podają 4500g) i/lub różnica między obwodem brzucha płodu (AD) a główki płodu (BPD) wynosi ponad 2,6 cm, indukcja porodu nie powinna być podejmowana ze względu na zwiększone ryzyko między innymi urazu barku u dziecka, jak również obrażeń dróg rodnych u kobiety. Makrosomia dziecka jest wskazaniem do cesarskiego cięcia.

Poród siłami natury czy cesarskie cięcie

Cukrzyca ciążowa czy sama cukrzyca przedciążowa niepowikłana innymi schorzeniami nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, ani do przedwczesnego zakończenia ciąży. Zatem jeśli nie ma powikłań, ani żadnych innych przeciwwskazań, warto urodzić dziecko naturalnie. Poród siłami natury w wielu kobietach budzi duży lęk, jednak jest to najbardziej fizjologiczna forma wydania dziecka na świat. Zalet naturalnego porodu jest zdecydowanie więcej niż wad (zresztą poczytajcie o wadach i zaletach porodu vs. cesarskiego cięcia u Mamy Ginekolog). Z obserwacji własnych wnioskuję, że najbardziej boimy się bólu, a w drugiej kolejności powikłań okołoporodowych. Z własnego doświadczenia powiem Wam, że jest to ból trudny do wyobrażenia, ale jest możliwy do przezwyciężenia. Mówi Wam to matka trójki dzieci urodzonych siłami natury. Zapewniam Was, że biorąc w ramiona swoje własne dziecko niemal się o tym bólu już nie pamięta. Ponadto cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego (sama przy pierwszym porodzie z niego korzystałam). Jednak należy pamiętać, że znieczulenie może być podane w odpowiednim momencie (po osiągnięciu okupionych bólem 3-4 cm rozwarcia). Jeśli chodzi o powikłania okołoporodowe, to po to rodzimy w szpitalach wysoce wyspecjalizowanych żeby ich ryzyko minimalizować.

Poród przy cukrzycy przebiega podobnie jak u zdrowej kobiety. Jeśli chodzi o kwestie cukrzycowe w czasie porodu to zaleca się pomiar stężenia glukozy co 1-2 godz. albo ciągły monitoring glikemii. Pożądane stężenia glukozy w trakcie porodu to 100 – 140 mg/dl. Jeśli jest niżej niż 100 mg/dl podaje się glukozę, jeśli wyżej niż 160 mg/dl insulinę. Nie należy dopuścić do sytuacji ani niedocukrzenia, bo wtedy zabraknie sił do urodzenia dziecka, ani zbyt dużego przecukrzenia. Warto, żeby na sali porodowej był ktoś, kto wie co robić w razie niedocukrzenia (mąż). W moim przypadku podczas porodów miałam niskie glikemie i popijałam sobie sok (oficjalnie) jabłkowy (a na prawdę gruszkowo-pietruszkowy), żeby utrzymać prawidłowe glikemie i za każdym razem odnotowałam znaczący wzrost glikemii tuż po porodzie (pewnie wyrzut hormonów stresowych) utrzymujący się przez 2-3h. Osobiście polecam poród siłami natury, mimo że nie jest łatwy, to pozwala na szybsze dojście do siebie i samodzielną opiekę nad dzieckiem od razu po narodzinach.

Często zapominamy, że cięcie cesarskie to operacja położnicza, która ma na celu ukończenie ciąży lub porodu, gdy dalsze oczekiwanie na ich naturalne zakończenie stanowi niebezpieczeństwo dla matki i dziecka. Najczęstszymi wskazaniami do cięcia cesarskiego dotyczącymi cukrzycy są nadmierna masa płodu, zaawansowane retinopatie i odwarstwienie siatkówki oka. Decyzję o konieczności wykonania cięcia cesarskiego podejmuje specjalista położnik po uwzględnieniu pisemnej opinii okulisty i/lub innych specjalistów. Moim zdaniem cesarskie cięcie powinno być przeprowadzane tylko w przypadkach uzasadnionych medycznie i w sytuacjach nagłego zagrożenia życia (u matki lub dziecka) podczas porodu siłami natury.

Indukcja (wywołanie) porodu

Indukcja porodu polega na sztucznym pobudzeniu mechanizmów prowadzących do porodu przed jego naturalnym i spontanicznym rozpoczęciem. Jest to jedna najczęściej stosowanych procedur we współczesnym położnictwie.
Rozwój perinatologii, a w szczególności metod nadzoru nad dobrostanem płodu, przyczynił się w dużej mierze do
obserwowanego w ostatnich dziesięcioleciach podwojenia częstości indukcji porodu. Obecnie co piąta ciężarna jest
poddawana tej procedurze, a w grupie rodzących drogami natury odsetek ten sięga 30–40% .

Uzasadnieniem zastosowania indukcji porodu może być zmniejszenie umieralności i zachorowalności okołoporodowej płodu i noworodka, jak również zminimalizowanie powikłań u matki. Jednakże,
jak każda interwencja medyczna, indukcja porodu wiąże się z także z ryzykiem występowania powikłań. Decyzja o wywołaniu porodu powinna zawsze być uzasadniona względami medycznymi. Przeprowadzone w ostatnich latach badania obserwacyjne wykazały, że indukcja porodu w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową pomiędzy 38. a 40. tygodniem ciąży zmniejsza ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego płodu oraz porodu drogą cięcia cesarskiego w porównaniu z postępowaniem wyczekującym (czekaniem na spontaniczny poród).

Jak to wygląda w praktyce? Przy niedojrzałej szyjce macicy najpierw stosuje się metody preindukcyjne (powodujące odpowiednie przygotowanie szyjki macicy). Najczęściej używany jest urologiczny cewnik Foleya. Jego działanie polega na bezpośrednim rozciąganiu szyjki macicy i dolnego segmentu macicy przez napełniony solą fizjologiczną balonik. Drugą metodą o podobnym działaniu jest cewnik dwubalonowy Cooka, który składa się ze sztywnej prowadnicy oraz dwóch balonów: macicznego, który jest umieszczany w wewnętrznym ujściu szyjki macicy oraz szyjkowo-pochwowego, umieszczanego na zewnątrz. W celu zmiękczenia szyjki macicy podaje się dopochwowo prostaglandyny.

Kiedy szyjka macicy jest już dojrzała, można rozpocząć indukcję porodu przy użyciu wlewu z oksytocyny. Oksytocyna jest podawana dożylnie (w kroplówce) za pomocą pompy infuzyjnej. Jest to hormon niezbędny do rozpoczęcia i przebiegu porodu. W przypadku pierworódek najczęściej najpierw wykonywany jest 2-godzinny test oksytocynowy, który może spowodować poród. Jeśli nie, to po dniu odpoczynku podaje się oksytocynę do skutku (rozwinięcia skurczów i akcji porodowej). U wieloródek od razu drugi scenariusz. Poród indukowany powinien być prowadzony pod stałym nadzorem dobrostanu dziecka (KTG), aby zminimalizować ryzyko niedotlenienia wewnątrzmacicznego.

Najpoważniejszym powikłaniem indukcji porodu za pomocą oksytocyny jest nadmierna stymulacja macicy, która grozi wystąpieniem długotrwałych skurczów, a w następstwie niedotlenieniem płodu. Największe ryzyko pęknięcia macicy występuje u kobiet, u których w przeszłości wykonywano zabieg operacyjny na macicy, oraz u wieloródek.

Wszystkie moje porody były indukowane oksytocyną w 38 tygodniu ciąży. Urodziłam dzieci o masie 3400, 4920 i 4330g. Paradoksalnie pierwszy poród był najcięższy, bo nie wiedziałam czego się mogę spodziewać, jednak dwa kolejne też nie były lekkie. Myślę, że poród nigdy nie jest lekki. To doświadczenie gdzieś na cienkiej granicy życia i śmierci, wyczerpujące i dla mamy i dla dziecka. Oby zawsze wygrywała ta jasna strona.

Chciałam, żeby trzeci poród zakończył się spontanicznie. Zrobiłam absolutnie wszystko. Od 36tc piłam herbatę z liści malin (wzmacnia mięśnie macicy). 3 razy dziennie brałam 2 kapsułki oleju z wiesiołka (zmiękcza szyjkę macicy). Byłam na akupunkturze, akupresurze i tuż przed porodem 3 razy dziennie przez 15 minut stymulowałam piersi za pomocą laktatora. Wszystko żeby naprodukować jak najwięcej naturalnej oksytocyny. Naturalne skurcze nie były na tyle silne, żeby urodzić i skończyło się kroplówką z oksytocyną, ale znam osoby, którym się udało. Podobno poród przy oksytocynie jest bardziej bolesny, poza kontrolą, w porównaniu do porodu naturalnego.

Cesarskie cięcie na życzenie?

Cięcie cesarskie na życzenie stanowi nowy problem ostatnich lat. Trwa dyskusja, czy można wykonać cięcie cesarskie
w sytuacji, gdy nie ma wskazań medycznych, a ewentualne wykonanie zabiegu podyktowane jest wyłącznym życzeniem rodzącej.

Głównym powodem do podejmowania decyzji o cięciu cesarskim na życzenie jest lęk pacjentki. Wskazania psychologiczne są jednymi z bardziej kontrowersyjnych wskazań pozapołożniczych. Najczęściej jest to brak akceptacji porodu siłami natury i nastawienie lękowe do porodu. Wiele tego typu wskazań należy traktować krytycznie oraz rozważać je jako czasowe. Lęk można zredukować, poprzez odpowiednią psychoterapię ciężarnej oraz edukację, w tym wiedzę o porodzie zdobytą w szkole rodzenia.

Mało kto myśli o tym, że popularna „cesarka” jest operacją i ból przychodzi później. Może sam moment przyjścia na świat dziecka nie jest bolesny, ale później rana musi się zagoić, boli i ciągnie. Wtedy jednak, kiedy trzeba zajmować się noworodkiem.

Zapotrzebowanie na insulinę po porodzie

Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwałtownie po porodzie i u większości kobiet z cukrzycą ciążową można ją zupełnie  odstawić. Po porodzie przyjmuje się, że należy zmniejszyć dawki insuliny o 30-50% u kobiety z cukrzycą przedciążową. Ja tuż po porodzie wróciłam do bazy z 16 tygodnia ciąży i był to strzał w dziesiątkę.

Wszystkie towarzystwa medyczne szeroko propagują i zalecają kobietom z cukrzycą (zarówno przedciążową, jak i ciążową). Oczywiście o ile nie istnieją inne przeciwwskazania. Karmienie piersią (przynajmniej na początku mlecznej drogi) może znacząco obniżać glikemie – to spory wysiłek dla organizmu.

Słowem podsumowania, pamiętajcie, że każdy poród jest inny i w trakcie porodu może wszystko się zdarzyć. Nie fiksujcie się na jedno rozwiązanie i ufajcie lekarzom. Owszem, warto wcześniej ustalić plan porodu, ale nie zdziwcie się, jeśli nie pójdzie tak jak to sobie wyobrażałyście. Choć mam nadzieję, że wszystkie szczęśliwie zakończycie okres ciąży lekkim porodem i powitacie na świecie zdrowe i piękne maluchy. Wszystkiego najlepszego słodkie mamuśki!

Jeśli uważacie, że pominęłam jakiś ważny aspekt lub macie coś do dodania od siebie, nie krępujcie się – komentujcie.

Wpis powstał w oparciu o Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Zalecenia Diabetologiczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.